نشر توسط:admin Views 27 تاریخ : 2 ارديبهشت 1395 نظرات ()
استخوان ران از محكم ترین استخوان هاي بدن است و شكستگی آن نياز به وارد شدن نيروي زیادي دارد و معمولا این نيروها در حين تصادفات وسایل نقليه و سقوط از ارتفاع ميتواند به بدن وارد شود. به همين خاطر بسياري از این شكستگی ها ممكن است همراه با آسيب هایی به دیگر دستگاه هاي بدن همراه باشد. آسيب هاي ورزشی و شكستگی هاي ران از یك شكستگی فشاري بدون جابجایی استخوانی تا یك شكستگی شدید همراه با آسيب بافت نرم عصبی_عروقی كه نياز به قطع پا دارد متفاوت است. در یك فرد سالم ورزشكار كه مشكل داخلی یا غددي ندارد شكستگی تنه استخوان ران براحتی رخ نمی دهد. شكستگی هاي ناشی از ورزش در استخوان ران عمدتاً در ورزشهاي با سرعت بالا كه انرژي زیاد به فرد وارد ميشود روي يدهد.
علائم:ناتوانی در حركت دادن اندام تحتانی، تغيير شكل اندام تحتانی بصورت كوتاه شدن و چرخش به بيرون و تورم ران از دیگر علائم شكستگی استخوان ران است. بعد از شكسته شدن استخوان، به علت انقباض عضلات قوي كه در اطراف آن وجود دارد لبه هاي شكستگی از هم رد ميشوند و اندام شكسته شده كوتاه تر ميشود. گاهی اوقات لبه تيز قطعات شكسته شده رگهاي خونی ران را پاره كرده و موجب خونریزي شدید در ناحيه ميشوند. نتيجه آن از دست دادن مقادیر زیادي خون در داخل بافت عضلانی ران و تورم و كبودي شدید ران است.
تشخيص قطعی این شكستگی با استفاده از رادیوگرافی ساده داده ميشود. باید حتما دقت كرد كه مفاصل زانو و ران در رادیوگرافی دیده شوند. در شكستگی هاي ران باید با دیدن مفصل ران حتما از عدم وجود در رفتگی مفصل ران مطمئن شد.
درمان: شكستگی حاد معمولا اقدام اول جراحی است و طی آن استخوانهاي شكسته به هم fix می شوند كه بهترین زمان انجام این كار 24 ساعت اول بعد از آسيب است تا عوارض كاهش بياید. شكستگی تنه استخوان ران در بالغين در غالب قریب به اتفاق موارد همراه با جابجا شدن قطعات شكسته شده است. مثل هر شكستگی دیگر، شكستگی تنه استخوان ران اگر همراه با جابجایی است باید جااندازي شود و سپس با وسيله اي بيحركت شده تا جوش بخورد. نوع درمان به متغير هاي بسياري مثل سن بيمار، مقدار جابجایی و آسيب هاي همراه بستگی دارد. درمان شكستگی تنه استخوان ران ممكن است با استفاده از روش هاي غير جراحی صورت گرفته و یا ممكن است نياز به عمل جراحی وجود داشته باشد.یكی از شایع ترین عوارض شكستگی استخوان ران محدودیت حركتی در مفصل زانو است. این محدودیت حركتی ميتواند بصورت ناتوانی بيمار در خم كردن زانو باشد و یا ممكن است بيمار توانایی صاف كردن كامل زانو را از دست بدهد. محدودیت حركتی مفصل زانو بعد از شكستگی ران بيش تر در بزرگسالان دیده می شود و در كودكان چندان شایع نيست. زیرا درمان شكستگی تنه ران در بزرگسالان در اكثر موارد، عمل جراحی است . براي بيحركت كردن قطعات شكسته شده در غالب موارد از ميله داخل استخوانی Intramedullary nail استفاده ميشود. البته استفاده از پلاک و یا ندرتا فيكساتورهاي خارجی هم معمول است . مهمترین و موثرترین راه براي ممانعت از خشكی زانو و ایجاد محدودیت حركتی زانو بعد از شكستگی استخوان ران، شروع خم و راست كردن زانو بلافاصله بعد از جراحی توسط فيزیوتراپيست است. مهمترین عاملی كه مانع خم و راست كردن زانو توسط بيمار و بعد از جراحی ميشود درد محل شكستگی است كه با حركت زانو بيشتر ميشود. بسياري از بيماران به علت عدم آگاهی از لزوم انجام نرمش و حركات زانو و یا به علت ترس از درد این حركات را انجام نميدهند و نتيجه آن چيزي جز خشكی و محدودیت حركت زانو نيست. در یك هفته اول بعد از جراحی بيمار ميتواند به راحتی نرمش ها را تحمل كرده و زانو را خم كند ولی با گذشت یك هفته از عمل جراحی انجام این حركات مشكل تر ميشود. هم اینكه زانو خشك تر ميشود و هم درد بيمار در حين انجام حركات بيشتر ميشود. هر چه بيمار بيشتر در انجام حركات تعلل كند كار وي مشكل تر ميشود .حال اگر از جراحی شكستگی استخوان ران بيمار چند هفته گذشته و بيمار نرمش هار انجام نداده باشد و زانو دچار خشكی شده باشد باید چكار كرد . اولين قدم در درمان این بيماران شروع هرچه سریعتر نرمش هاي یاد شده است . گرچه انجام آنها مشكل تر شده است ولی ممكن است هنوز بتوانند تا حد زیادي به بيمار كمك كنند .اگر بعد از چند ماه تمرین مداوم و مكرر و انجام نرمش ها زانو تا حداقل 70 درجه خم نشد قدم بعدي درمان خم كردن زانو توسط متخصص ارتوپدي زیر بيهوشی عمومی است. معمولا بعد از 3-6ماه از عمل جراحی شكستگی استخوان ران انجام نرمش ها دیگر كمك زیادي به بيمار نميكنند .خم كردن زانو به توسط متخصص ارتوپدي با فشار زیادي انجام ميشود و بسيار دردناک است و به همين خاطر با بيهوشی عمومی انجام ميشود. البته این كار ممكن است با عوارضی همراه باشد. احتمال شكستگی مجدد استخوان در محل اوليه یا در مكان هاي دیگر وجود دارد. شل شدن ایمپلنت هاي بكار رفته ) مانند پلاک یا نيل( از عوارض دیگر این اقدام است. احتمال موفقيت این روش زیاد نيست بخصوص اگر بيش از شش ماه از جراحی بيمار گذشته باشد .آخرین قدم در درمان این بيماران عمل جراحی است. در این روش، پزشك جراح ارتوپد مفصل زانو را باز كرده و بافت اسكار و چسبندگی هاي آن را آزاد ميكند . ممكن است نياز باشد چسبندگی عضلات ران هم آزاد شود. نكته مهم اینست كه بعداز این عمل جراحی بيمار باید همان نرمش هایی را كه در جراحی اول نكرده بود انجام دهد. اگر بيمار این بار هم نرمش ها را به درستی انجام ندهد خشكی دوباره ایجاد ميشود و این بار ممكن است حتی مشكلات بيمار بيشتر شود .با انجام نرمش هاي ساده بلافاصله بعد از عمل اول هيچگاه خشكی زانو ایجاد نميشود. پيشگيري از خشكی مفصلی بسيار راحت تر از درمان آن است .
نقش بازپروري و فيزیوتراپی در درمان شكستگی استخوان چيست
بدون شك مهمترین قسمت درمان شكستگی ها بازپروري Rehabilitation آن ها است. در اغلب شكستگی ها نيازي به جااندازي وجود ندارد. در اغلب شكستگی ها نيازي به بيحركت كردن وجود ندارد ولی در همه شكستگی ها باید بازپروري انجام شود و نتيجه درمان بطور مستفيم متاثر از نتيجه بازپروري است.
توانبخشی:
مرحله توانبخشی بلافاصله پس از شروع درمان شكستگی آغاز ميشود. هدف از بازپروري دو چيز است. اول اینكه كارآیی اندام را تا حد ممكن حفظ كنيم و مانع از كاهش كارآیی آن در طول مدت درمان شویم و دوم اینكه وقتی شكستگی در حال جوش خوردن است سعی كنيم كارآیی از دست رفته آنرا به آن برگردانده و كاركرد Function آنرا به وضعيت قبل از شكستگی برگردانيم. براي بازپروري، بيمار باید تحت نظر یك فيزیوتراپ كارآزموده باشد مگر در شكستگی هاي جزئی كه با آموزش، خود بيمار ميتواند اقدامات مورد نياز را انجام دهد. نكته بسيار مهمی كه باید به آن توجه داشت نحوه انجام فيزیوتراپی است. متاسفانه در بيشتر كلينيك هاي فيزیوتراپی اقداماتی كه براي بيماران انجام ميشود منحصر ميشود به متصل كردن دستگاه هایی به بدن بيمار براي گرم كردن موضع درد و یا دادن تحریك الكتریكی به اندام. این روش ها گرچه ميتوانند مفيد باشند ولی قسمت بسيار كوچكی از بازپروري را تشكيل ميدهند. مهمترین قسمت بازپروري كه زیر نظر یك متخصص فيزیوتراپی انجام ميشود انجام انقباضات عضلانی، حركات اندام و نرمش هاي لازم است. متخصص فيزیوتراپ این حركات را به بيمار آموزش داده و آنها را در كلينيك فيزیوتراپی انجام ميدهد ولی قسمت اعظم كار باید به توسط خود بيمار و در منزل انجام شود. اشتباه ترین فكر كه در اكثر بيماران وجود دارد اینست كه بازپروري را متخصص فيزیوتراپی و در كلينيك فيزیوتراپی انجام ميدهند. این فكر مطلقا اشتباه بوده و پيروي از آن موجب مشكلات جبران ناپذیري براي بيمار ميشود. قسمت عمده بازپروري، انجام حركات و نرمش هاي مخصوص است و وظيفه متخصص فيزیوتراپی آموزش آنها به بيمار بوده و وظيفه بيمار انجام آن نرمش ها بطور مكرر و مداوم در منزل است. تنها انجام مداوم نرمش ها است كه ميتواند تضمين كننده یك بازپروري مناسب و بدست آوردن یك نتيجه مناسب از درمان شكستگی باشد.بيمار باید از اندام درمان شده اش مانند قبل از شكستگی استفاده كرده و آن را در فعاليتهاي روزمره بكار گيرد مگر كارهاي خاصی كه پزشك آنها را ممنوع كرده باشد.
توانبخشی بعد از درمان بسته شكستگی چگونه است
وقتی براي درمان شكستگی از گچ یا آتل استفاده شده است بيمار باید مفاصلی را كه خارج از گچ قرار دارند بطور مرتب حركت دهد. بطور مثال اگر براي شكستگی مچ دست از گچ استفاده شده و فسمت پایينی گچ تا كف دست كشيده شده است بيمار باید در طول روز بطور مرتب تمامی مفاصل انگشتان دستش را حركت داده و انگشتان خود را مرتبا باز و بسته كند. مفاصلی كه در داخل گچ بيحركت شده اند تا موقعی كه در گچ هستند قابل حركت دادن نيستند ولی بيمار ميتواند عضلات زیر گچ را بدون حركت دادن مفاصل بطور مرتب منقبض و منبسط كند. به این نوع انقباضات عضلات انقباض ایزمتریك Isometric contraction ميگویند و انجام آنها برايحفظ قدرت عضلات حياتی است.
توانبخشی بعد از درمان باز شكستگی چگونه است
وقتی كه شكستگی بيمار به وسيله جراحی و با استفاده از ایمپلنت هایی مثل پيچ، پلاک یا نيل بيحركت و فيكس شده است بيمار باید هر چه زودتر حركات تمامی مفاصل اندامش را شروع كند. دیر شروع كردن این حركات موجب خشك شدن مفاصل ميشود. این حركات دو دسته اند. دسته اي از حركات بصورت غير فعال یا پاسيو Passive انجام ميشوند. به این معنا كه خود بيمار مفصل را با قدرت عضلات اطراف آن حركت نميدهد بلكه مفصل را با دست گرفته و آنرا خم و راست ميكند و یا فرد دیگري مفصل او را خم و راست ميكند. دسته اي دیگر از حركات بصورت فعال یا اكتيو Active انجام ميشوند یعنی بيمار با استفاده از قدرت عضلات اطراف مفصل، آن مفصل را خم و راست ميكند.به تدریج كه حركات مفصل به وضعيت مطلوبی رسيد بيمار با اضافه كردن وزنه هایی به اندام، سعی در انجام نرمش هایی براي افزایش قدرت عضلات اطراف شكستگی ميكند. هرچه قدرت عضلات اطراف شكستگی بيشتر باشند شكستگی زودتر جوش ميخورد. غفلت از حركات لازم براي بازپروري اندام شكسته شده موجب افزایش تورم اندام، كاهش قدرت عضلانی و از همه بدتر محدود شدن حركات مفصلی در اندام شكسته شده گشته و ميتواند عوارض جبران ناپذیري را بدنبال داشته باشد.